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<<감염성 피부질환과 외용제>>
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미생물의 존재가 밝혀지기 전 히포크라테스 시대에 이미 창상치료에 포도주와 식초를 사용한 이래 원시적인 방법으로 식물에서 추출되거나 혹은 주위에서 흔희 구할 수 있는 일련의 물질들이 상처의 화농이나 전염성 질환의 만연을 막는데에 사용되었다. 미이라의 훌륭한 보존상태에서 증명되었듯이 이집트의 시체보존자들은 향료, 식물류, 혹은 고무로부터 방부제를 얻어 사용했다는 보고가 있다. 19세기 말부터 경험적으로 구전되어 살균제(germidical agent)로 사용되어 온 약물 중에는 현재까지 여전히 사용되는 것도 있으며 화농의 원인이 세균에 의한다는 것이 알려지기 이미 수십년 전부터 요오드가 상처가 치료하는데 널리 사용되었다.
국소 항감염제(topical anti-infective agent)는 의료진들의 손이나 신생아, 각종 기구들, 물처리 및 공중보건위생 등 각종 예방목적 이외에 국소감염의 치료제로도 널리 사용되고 있다. 최근 항생제에 대항아여 저항균주의 발현이 문제가 되는데 이는 손쉽게 경구 및 외용제제의 항생제를 구입할 수 있는 여건에서 항생제를 지나치게 사용하여 비롯된 일이다. 그에 따라 이로 인한 내성균의 발생과 약제에 잘 치료되지 않는 중증감염균이 증가되어 여러 가지 새로운 문제점들이 발생할 수 있으며 경제적 손실과 아울러 질환치료에 약제선택에 어려움이 뒤따를 수 있다.
이에 본문에서는 피부감염증 즉 실제 임상에서 흔히 볼 수 있는 질환들인 세균성, 바이러스성, 그리고 동물기생충성 피부감염질환과 국소외용제를 이용한 치료법 및 일반적인 방부제로 쓰이는 약제와 소독약에 대해 소개하고자 한다.
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| Ⅰ. 방부약와 소독약 (antiseptics and disinfectant)
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| 방부약이란 용어는 특별히 생체조직에 이용되는 제제로서 일반적으로 미생물을 사멸시키거나 성장을 억제시키기 위해 사용되는 물질을 말한다. 소독약이란 무생물에 제한하여 사용하는 용어로써 병원 미생물을 사멸시켜 감염을 방지하는 약물을 말한다. 살균제(germicide)란 광범위하게 효과를 갖고 있어 미생물을 사멸시키는 물질이다. 이는 다시 용도에 따라 살세균제(bactericide), 살진균제(fungicide), 살비루제(virucide), 살아메바제(amebicide) 등의 용어로 나누어 분류되기도 한다.
국소 항감염약은 특정한 물리적 및 화학적 성질을 가지고 있어야 치료 효과를 가질 수 있다. 즉 일반적으로 높은 지용성은 살균작용을 증가시킨다. 정상적인 피부에 바르는 약물의 경우, 지용성이 크면 외피장벽의 투과성은 증가하며 지방 및 물에 대한 분배계수가 1:3 일 때 이들 장벽을 잘 투과한다. 상처나 표피가 벗겨진데 바르는 소독약 및 방부약들의 구조적 분산성이 아주 중요해서, 가피를 통과하는 것은 분산성에 의하여 어느 정도 좌우된다. 살균농도는 국소세포에 손상을 주거나 생체방어기전 또는 치료를 지연되게 해서는 안되며 국소에 작용했을 때 전신 독성이 없어야 함은 물론이다.
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에탄올(ethanol)
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에탄올은 비교적 살군력이 낮은 항미생물약이나 적합한 농도에서는 중등도의 효능을 나타낸다. 일반적으로 모든 병원균에 대해 살균작용을 나타내나 예외적으로 에탄올로서 살균효과를 볼 수 없는 몇 종의 세균들이 있으며 진균 및 바이러스 또한 에탄올로 살균효과를 기대할 수 없다. 에탄올의 작용기전은 세포단백을 침전시키고 세포막의 지질을 용해시키는 효과를 가지고 있으며, 포도상구균에 대해서는 40∼60% 농도에서 가장 유효하다. 피부에서 70% 에탄올은 적용부위에 습기가 있는 한 피부세균의 90%를 거의 2분내에 사멸시키지만 80% 이상의 농도에서는 오히려 효능이 떨어진다. 창상이나 개방 표면에 도포시, 조직 손상을 증가시킬 뿐 아니라 응괴(coagulation)를 형성하여 그 하부조직에서 세균이 성장할 수 있어 개방창상에는 사용하지 말아야 한다.
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요오드(iodine)
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여러 종류의 많은 방부약이 사용되고 있지만 현재까지도 요오드는 여전히 가장 효과가 있는 제제로서 널리 쓰이고 있으며 효능과 경제성 및 조직독성이 비교적 없는 것으로 알려져 있다. 살규느 살진균, 살원생동물, 살낭충 및 살바이러스작용이 있고, 그람 양성 및 그람 음성세균에 대한 살균효과는 비슷하다. 0.002% 용액으로는 10분 내에 또 1% 용액으로는 10초내에 세균들을 죽인다. 에탄올은 요오드의 살균효과를 증가시켜 주며, 또한 피부에 도포된 요오드의 분산 및 침투를 도와준다. 정상적인 피부에 대한 독성은 살균력에 비해 아주 낮다. 상처받은 피부에 적용할 때 요오드틴트제는 강한 자통을 주지만 요오드 용액은 약한 자통을 보일 뿐이다. 드물게는 요오드에 과민한 사람이 있으며 피부에 현저한 과민반응을 나타낼 수 있고 심한 경우 전신적 반응으로 오는 고열과 다양한 형태의 전신 피부발진이 올 수 있다. 주로 피부소독에 사용하며 0.5%∼2%는 창상이나 찰과상에 적합하며 0.1%는 세정용으로 적합하다.
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과산화수소(hydrogen peroxide)
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살균작용은 유리 hydroxyl기에 의하여 비록 항미생물 범위가 넓지만 미생물 종류에 따라 살균력은 다소 차이가 난다. 더구나 조직에 있는 catalase는 과산화수소를 빨리 분해시켜 세포를 보호하긴 하지만 살균효과가 비교적 짧은 단점이 있다. 3∼6% 용액은 가장 적절히 사용할 수 있는 소독 및 멸균약이며 많은 물질에 대해 부식성이 없고 사용 후 잔류물이 없는 장점이 있다.
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과망간산칼륨(potassium permanganate)
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경한 항균작용이 있으며 1 : 6000 ∼1 : 8000으로 사용직전 희석하여 습포하거나 창상세척에 사용한다. 소염작용이 있으며 감염이 있는 삼출성 병변에 더욱 더 효과가 있다.
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카스텔라니액(castellani's paint)
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Resorcinol(10%), acetone(5%), phenol(4.5%), boric acid(1%)와 fuchsin(0.3%)을 수액에 희석한 용액으로 자홍색을 띠며 살세균, 살진균효과와 국소마취작용을 갖고 있다. 특히 염증성 간찰진과 급성조갑 주위염에 유효하다.
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| Ⅱ. 세균성 감염질환
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모창(sycosis)
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수염이 난 부위에 발생하는 만성경과를 취하는 모낭주위염으로 염증성 구진과 농포가 혼재되어 있으며 재발을 거듭한다. 심한 경우 안검염, 눈썹, 속눈썹, 겨드랑, 치부, 대퇴부 등에도 올 수 있으며 원인으로는 비강 내에 상주하는 황색 포도상구균이 주원인이며 감염증, 면도질, 개인의 저하된 저항력 등도 발생율을 높일 수 있다. 병소에서의 직접 도말 그람염색이나 배양으로 균을 증명할 수 있다.
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전염성 농가진(impetigo contagiosa)
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어린 아이의 머리, 팔다리에 주로 수포성 혹은 가피가 혼재되어 발생하는 피부표재성 전염성 질환으로 반흔을 만들지는 않는다. 붉은 반점으로 시작하여 수포로 변하며 파열되어 황금 및 가피층을 형성한다. 화농성 연쇄상구균이 원인균이며 임파선 종창과 급성 사구체신염을 동반할 수 있다. 어린애에서의 감염은 애완동물, 오염된 손톱, 환자와의 접촉이 감염원이 될 수 있으며 어른에서는 이,미용소, 수영장, 사우나탕, 환아와의 접촉 등이 감염원이 된다. 필요한 감별 진단으로서는 각질하 농포성 피부증, 모닐리아증, 초기의 단순포진과 수두, 낙엽상 천포창 등이 있다.
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농창(ecthyma)
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하퇴부와 발 등에 주로 발생하는 궤양성 농피증으로 처음에는 수포 또는 수농포로 시작해서 점차 커지고 두터운 가피를 만들고 얇은 접시 모양의 궤양이 형성되고 경계부는 융기된다. 반흔을 남기면서 치유되고 저항력이 낮은 경우 괴저를 일으킬 수 있다. 용혈성 연쇄상구균이 원인균이며 불결, 영양부족, 외상이 질병발생에 영향을 줄 수 있다.
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포도상구균성 농가진(staphylococcal impetigo)
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신생아에서 주로 발생하며 전염성이 매우 높다. 생후 4∼10일 사이에 특히 노출부위에 수포의 형태로 잘 발생하며 발열이 있고 균혈증 등의 급성 합병증으로 사망할 수 있다. 황색 포도상구균이 원인이다.
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절종(furuncle)
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모낭 및 그 주위조직의 심재성 괴사를 일으키는 급성 화농성질환으로 coagulase 양성 포도상구균이 모낭에 침입하여 발생한다. 본 증은 마찰 등에 의한 모낭의 손상이 있은 후 세균의 침입으로 발생하며 개체의 전신적인 요인, 즉 비만증, 혈액질환 등이 질환발생의 요인이 될 수 있다. 재발성 절종증인 경우에 보균 부위는 주로 비강이다. 모낭염의 형태로 시작하여 동통성 홍색결절이 발생되고 3∼4일 후 중심부는 괴사를 일으키며 황색농전을 형성한다. 호발부위는 안면, 목, 둔부 및 대퇴 등이나 모낭이 있는 부위는 어디나 발생할 수 있다.
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단독(erysipelas)
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국소의 발적, 발열, 종창 그리고 융기 경질된 경계부 등 임상적으로 비교적 특이한 양상을 갖는 단독은 A군 β-용혈성 연쇄성구균에 의한 급성 봉소염으로 피부의 표재 림프선을 침범한다. 수술창, 비익의 균열, 외청도 균열, 지간지저의 균열 등이 발생한 부위에 연쇄상구균의 침입을 받아 생긴다. 전신적 오한, 고열, 두통, 구토, 관절통, 등을 동반할 수 있으며 다핵구의 증가를 나타낸다. 필요한 감별진단으로 독물성 피부염, 성홍열, 홍반성 루프성, 결핵양라 등이 있다.
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세균성 감염질환의 외용제
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손쉽게 경구 및 외용제제의 항생제를 구입할 수 있는 여건에서항생제를 지나치게 사용하여 이로 인한 내성균의 발생과 약제에 잘 치료되지 않는 중증감염이 증가되어 여러 가지 새로운 문제점들이 발생할 수 있다. 또 경제적 손실과 아울러 질환치료에 있어서 약제선택의 어려움이 뒤따를 수 있다. 이상적인 항균요법은 치료효과는 크고 부작용은 적은 항생제를 한가지만 선택하여 사용하는 것이다. 치료 전 감염균에 대한 감수성 건사를 시행하는 것이 원칙이며 외용 항생제의 선택이 원인이 되는 감염균을 확실히 파악하지 않을 경우에는, 포도상구균이 대두분의 테트라싸이클린 제제에 저항성을 갖듯이, 약제에 대하여 저항성을 초래할 수 있다. 많은 항생제들이 외용제로의 사용은 제한되어 있는데 이는 국소 감작현상이 심하기 때문이다. 아래의 몇가지 국소 항생제들을 소개하고 실제 임상에 있어 적절한 사용에 도움이 되기를 바란다.
1) 페니실린과 스트렙토마이신(penicilline and streptomycin)
강력한 피부 감작제로서 실제 임상에서 많이 사용되지 않으며 부주의한 취급으로 인하여 심한 피부염을 야기할 수 있다.
2) 테트라사이클린(tetracycline)
일반적으로 단독 성분 제제로는 잘 사용되지 않으나 국소 스테로이드 제제에 혼합하여 잘 사용한다. 세균에 대한 저항성의 발현빈도가 높으며 피부나 의복에 얼룩이 잘 지는 단점이 있다. 구강 아프타 궤양에 5㎖의 물에 250㎎의 chlorotetracycline을 녹여 2분간씩 하루 4회 시행하면 좋은 효과를 볼 수 있다.
3) 네오마이신과 프라마이세틴(neomycin and soframycin)
단독 혹은 병합된 형태로 많은 제제들이 사용되어지고 있다. 감작반응이 비교적 흔하여 특히 하지의 궤양환자나 만성외이도염 그리고 항문과 음부의 소양증 환자에서 감작빈도가 높다.
4) 후시딘(sodium fucidate)
Fusidium coccineum에서 추출한 물질로 포도상구균과 홍색음선에 유효하다. 피부 각질층으로의 투과성이 우수한 것으로 알려져 있다. 감작현상은 아주 드물게 나타나나 세균에 대한 저항성은 비교적 흔하다. 한때는 표재성 포도상구균 감염증이나 감염성 습진에 있어 국소 스테로이드제제와 병합하여 사용하기도 한다.
5) 겐타마이신(gentamycin sulfate)
녹농균(Pseudomonas aeruginisa)을 포함하여 광범위한 적용범위를 가지나 피부과적 사용할 때 간혹 세균학적으로 저항성이 나타나기도 한다. 피부감작이 흔히 발생하며, 특히 노출된 부위에 장기간 사용할 때 이독성(ototoxicity)의 증상이 야기되기도 한다.
6) 메디로니다졸(metronidazol)
주사(rosacea)치료에 0.75%∼1% 메트로니다졸 제제가 효과가 있으면서 비교적 안전하며 효?거으로 사용할 수 있다. 좌창이나 다른 궤양성 피부질환에도 유효하다.
7) 바시트라신(bacitracin)
전신적인 사용은 독성으로 인하여 제한적이며 주로 그람양성균에 효과적이고 네오마이신 폴리믹신 등과 혼합하여 사용할 수 있으며 아나필락토이드 알러지 반응을 보일 수 있다.
8) 폴리믹신 B(polymixin B)
그람 양성균에 대하여 작용을 나타내지 못하며 그람 양성균에 대하여 효과적인 작용을 한다.
외이도염에 사용할 때에 이독성이 보고된 바 있다.
9) 뮤피로신(mupirocin)
Pseudomonas fluorescencs에서 추출한 국소항생제제로서 다른 항생제제와는 근본적으로 화학적 성상이 다르며 세균 단백 합성의 억제작용이 독특하여 현재까지 사용되고 있는 다른 항생제와의 교차 저항성이 나타나지 않는 장점이 있다.
대부분의 그람 양성균과 몇몇 그람음성균에 대하여 작용을 나타낸다.
피부 세균감염증과 비강의 잠복 포도상구균의 제거에 특히 유효한 작용을 한다. 포도상구균에 대한 효능은 후시딘과 유사하지만 현재 저항균주의 발생에 대한 보고는 없다.
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| Ⅲ. 바이러스성 감염질환
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단순포진(herpes simplex)
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Herpes simplex 바이러스 Ⅰ형 및 Ⅱ형의 감염으로 점막이나 피부를 침범하는 급성 수포성 질환이다. 드물게는 아토피성 질환이 있는 환자에서 감염이 제한된 병소가 아닌 전신에서 나타나는 경우가 있다. Ⅰ형은 주로 입 주위의 단순포진을 유발시키며 Ⅱ형은 성기 부위에 감염을 일으킨다고 과거에 보고되었으나, 성개방으로 인하여 이러한 부위에 따른 바이러스의 구분이 모호해지기도 한다. 초감염은 바이러스에 감염되지 않았던 사람이 처음 감염된 것을 말하며 병이 진행됨에 따라 항체가 증가한다. 초감염으로는 치은 구내염, 파종성 단순포진, 성기포진, 수뇌막염 등이 있으며 외상, 발열, 일광, 월경, 변비, 정서적 불안 등의 유발인자로 재발되는 재발성 단순포진을 보일 수 있다.
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수두
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소아에서 빈발되는 비교적 흔한 질환으로 약 90%에서 10세 이하의 소아에서 발생한다. 전염력이 강하여 발진 1일 전부터 빌진 후 6일째까지 기도를 통해 전염되며 수포 또한 전염력이 있다. 한 부위에서 여러 형태의 발진을 보이는 것이 특징이며 주로 체간에서 시작하여 소양증이 심하다. 가장 흔한 합병증은 2차 세균 감염이며 뇌염, 신장염 등이 나타날 수 있으며 수년 경과 후 신경절에 잠복해 있는 바이러스에 의해 대상포진의 원인이 될 수 있다.
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대상포진(herpes zoster)
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대상포진은 지각신경 분포에 따라 편측성으로 수포성 발진을 일으키며 심한 통증이 동반되는 것이 특징이다. 잠복기는 7∼12일이며 통증이 먼저 나타나는 것이 일반적이며 홍반이 생겼다가 수포가 집단적으로 발생하고 2-4주에 자연치유 되지만 중증환자에서는 반흔이 남는다. varicella-zoster virus가 원인이며 수두를 앓은 후에 잠복해 있던 바이러스의 재활성화에 의해 발생된다. 유발인자로는 외상, 척수종양, 비소, 악성 임파종, 만성 백혈병 등이 있으며 합병증으로는 포진 후 신경통, 삼차신경의 안지침범, Ramsay-Hunt 증후군, 뇌염 등이 있다.
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국소외용제
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캅사이신(capsaicin) :
고추에서 유래한 성분으로 피부에 도포하였을 때 약간의 작열감을 나타낼 수 있으며 통증을 유발한다고 알려진 substance P에 작용하여 동통을 간소시키는 작용을 한다고 알려져 있다. 대상포진 후 신경통의 국소 진통외용제로 사용할 수 있다.
바크로비어 연고(acyclovir sod. 50㎎/g) :
합성 acylovir nucleoside의 동족체로서 Herpes simplex Ⅰ&Ⅱ, Varicella-zoster, Epstein-Barr 및 Cytomegalovirus에 억제작용을 나타내며 피부나 점막의 단순포진, 대상 포진 및 생식기 포진 바이러스의 감염 초기에 사용한다. 1일 6회 3시간마다 7일간 환부에 바르며, 적용부위의 작얼감, 소양증, 발진 등의 부작용이 있을 수 있으며 안연고제로의 사용은 금지되어야하며 이 약제에 과민한 자는 사용에 주의하여야 한다.
살리실산(salicylic acid) :
사마귀의 치료에 사용되며 가장 오래된 각질 용해제로서 대개 0.5%에서 60%까지의 농도에서 사용되어 진다. 3% 내제는 6%에서 각질층을 연화시킴으로써 인설의 탈락을 촉진시킨다. 감작현상이나 자극현상은 적절히 사용할 때에는 문제되지 않으며 과형성된 케라틴에 대한 작용기전은 다음 두 가지로 설명된다. 첫째, 각질형성세포의 유착을 감소시킴으로써 각질층의 탈락을 촉진시키며 둘째, 수분 결합력을 증대시켜 케라틴의 보습률을 증대시킨다. 이외에도 직접적인 항염증작용이 있는 것으로 알려져 있다.
두오필름(duofilm, salicyclic acid 16.7% lactic acid 16.7%) :
사마귀 및 티눈 제거에 사용하며 1일 1회 2∼4 방울을 사용하며 당뇨병 또는 혈액순환 장애환자에는 금기이다.
베루말액(verrumal, 100g 중 fluorouracil 0.5g, salicylic acid 10g) :
사마귀 제거에 사용하며 매일 2∼3회씩 도포하고 임부, 가임부, 본제 과민증환자 등에서는 금기이다.
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| Ⅳ. 동물 기생충성 감염질환
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이증(pediculosis)
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머릿이증 : 주로 소아에서 발생하고 두피에 심한 소양증을 야기시키며 감염된 모발은 광택이 소실되고 건조해진다. 진단은 1∼2.7mm 크기의 약충 또는 성충을 발견하거나 0.8x0.3mm 크기의 알(nit)을 발견하게 된다. 알은 결절성 열모증이나 인설, 비듬 등과 감별이 필요하다.
몸잇증 : 몸 이는 주로 내의의 봉합부 특히 허리띠나 깃 등에 기생한다. 전신적 소양증과 함께 홍반과 두드러기가 나타나며 가려움증으로 인해 피부비후와 긁은 흔적이 나타난다. 2∼4mm 크기의 몸이 혹은 알을 속옷에서 발견하면 확진이 된다. 손과 발에 병변이 없는 것으로 옴과의 감별이 된다.
사면발이증 : 주로 성관계에 의해 전파되고 침구를 통하여 전파될 수 있다. 대개 음모에 기생하나 겨드랑이 털 또는 눈썹에도 기생한다. 암컷이 1.5mm, 숫컷이 약 1mm 크기이며 황색 또는 회색의 얼룩처럼 보인다. 알은 모간에 비스듬히 나뭇잎과 같이 부착되어 있다. 대개 심한 소양증이 나타나며 때로 소양증이 없는 청색반점이 나타나기도 한다.
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옴(개선, scabies)
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특징적인 병변은 약간 융기된 회색 내지는 암갈색의 굴곡된 선상이며 수도(borrosw)라고 한다. 수도는 손가락 사이, 손목의 국측부에 흔히 발견되며 액와부, 유두, 남자성기, 배꼽주위에 흔히 발견된다. 특히 밤에 심한 소양증을 유발하며 이는 암컷의 옴진드기에 의하여 생기는 수도의 분포와 일치하지는 않는다. 남자에서는 성기 및 음낭에 소양성 결절을 흔히 볼 수 있어 진단에 도움이 된다. 성충은 피부에서 떨어지면 2∼3일 밖에 생존할 수 없으므로 직접적인 환자와의 밀접한 접촉에 의하여 전파된다. 옴진드기의 침입 후 2∼4주에 감작반응에 의해 소양증이 나타난다.
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국소 외용제
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린단(lindane, gamma benzene hexaachloride) : 지용성이며 키틴질의 형태로 흡수되어 중추신경계를 자극하여 경련을 유발시킴으로써 곤충들을 죽인다. 인체에서도 국소적으로 투여한 후 주로 손가락을 빠는 버릇이 있는 어린이들에서 약제의 경구 흡수로 인해 경련을 일으킬 수 있다. 이 외에도 신경과민, 자극성 불면증, 현기증, 약시, 혼미, 그리고 혼수 등이 과량의 피부 적용 후 관찰된다. 피부, 눈, 점막에 대하여 자극작용이 있으므로 얼굴과 눈에 약이 접촉되지 않도록 한다. 장기간 노출시 재생불량성 빈혈을 일으킬 수 있고 피부로 용이하게 흡수되어 도포된 약제의 약 10%는 요에 나타난다.약효가 탁월한 개선의 치료제로 1% 삼푸 또는 로션으로 사용된다. 도포 후 8∼12시간 동안 닦아내지 않는다. 소양증은 보통 24시간 이내에 완화되며 필요하다면 일주간격으로 반복할 수 있다. 치모이, 머릿이, 옷이의 우수한 치료제이기도 하다.
벤질 벤조이트(benzyl benzoate) : 비교적 무해한 물질로 고농도에서 개선충에 대한 독작용을 가지고 있으며 이감염증의 치료에도 유용하다. 26∼30% 로션으로 사용되며 얼굴을 제외한 전신에 도포하며 24시간 후에 잔류약물을 씻어낸다. 피부에 도포시 가끔 피부에 자극을 주기도 한다.
크로타미톤(crotamiton) : 비교적 흔히 사용되는 개선 살균약으로 10%의 크림이나 로션으로 사용한다. 특히 염증성 피부에 도포했을 경우 혹은 장기간 사용했을 때, 종종 피부에 자극을 주기도 한다. 감작현상을 일으킬 수 있으며 항소양작용도 있다. 최근에는 이 약제에 대한 내성을 가진 개선충이 보고되기도 한다.
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